La actividad física es todo movimiento corporal producido por el sistema musculoesquelético. La actividad física abarca una amplia gama de actividades y movimientos que incluyen las de la vida diaria. Sin embargo, el ejercicio físico es un tipo de actividad física que se define como todo movimiento corporal, programado, estructurado y repetitivo, realizado para mejorar o mantener uno o más de los componentes específicos del estado físico. Su dosificación para personas que padecen alguna enfermedad tiene características especiales que se relacionan con sus manifestaciones clínicas propias, el estado de desarrollo de la condición física del paciente y la posibilidad y disposición para realizarlo (Mederos, 2015).
Los ejercicios físicosson una opción terapéutica a considerar, en cualquier estadio de las enfermedades neurodegenerativas del sistema nervioso central.Son numerosas las entidades neurodegenerativas que requieren de la rehabilitación. Entre estas sobresalen las Ataxias Hereditarias,la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Huntington y la enfermedad de Parkinson, entre otras. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la rehabilitacióncomo un proceso de duración limitada, con un objetivo definido, encaminado a permitir que personas con deficiencias o discapacidades alcancen un nivel físico, mental y social funcionalmente óptimo, proporcionándole los medios para modificar su propia vida. (OMS, 1979).
Desde el punto de vista neurofisiológico, estudios previos realizados en modelos humanos y animales han demostrado el papel de los ejercicios físicos como un factor estimulante de la plasticidad neural por el aumento de los niveles del factor neurotrófico derivado del cerebro, la regeneración axonal y la promoción de la potenciación a largo plazo, así como la plasticidad en la corteza motora (Singh y Staines,2015); (Mackay, Kuys y Brauer,2017).Estos beneficios pueden explicar la notable mejoría que traen los ejercicios físicos de rehabilitación en las enfermedades neurodegenerativas.
La efectividad de los ejercicios físicos sobre la salud y la recuperación de las enfermedades neurodegenerativa es variable entre los sujetos y/o en tipo de enfermedad. Entre los factores que más inciden sobre la efectividad de los ejercicios físicos está la adherencia terapéutica.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la adherencia como el grado en que el comportamiento de una persona -tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida- se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria (OMS, 2004).
Varios son los autores que han conceptualizado la adherencia. Martín (2004) recoge en su libro la definición del término "adherence" propuesta por DiMatteo y DiNicola, quienes la consideran como "una implicación activa y voluntariosa del paciente en un curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo con el fin de producir un resultado terapéutico deseado".
Por su parte Libertad (2006) refiere que la adherencia terapéutica como parte del comportamiento humano implica la expresión de la responsabilidad de los individuos con el cuidado de su salud y/o tratamiento de su enfermedad.
Teniendo en cuenta lo anterior y sobre la base de la búsqueda bibliográfica se pudo formular el siguiente problema: ¿Cómo se comporta la adherencia al tratamiento de la neurorehabilitación física en las enfermedades neurodegenerativas?
En este artículo de revisión bibliográfica tiene como objetivo demostrar la importancia de la adherencia terapéutica a los programas de rehabilitación mediante ejemplos beneficiosos para la salud en el ámbito de las enfermedades neurodegenerativas, así como su influencia en la efectividad del tratamiento de dichas enfermedades.
Adherencia terapéutica: características
generales (desarrollo)
Dadas las implicaciones que tiene para la persona y para el sistema de salud en general el no seguimiento de las prescripciones realizadas por los prestadores de asistencia sanitaria, en el ámbito de la salud pública se ha generado un creciente interés por el estudio de la adherencia terapéutica en diferentes condiciones de salud (Henao y Pérez, 2016). Aunque la mayor parte de la investigación se ha centrado en la adherencia a la medicación, la adherencia terapéutica también abarca numerosos comportamientos relacionados con la salud que sobrepasan el hecho de tomar las preparaciones farmacéuticas prescritas. La adherencia terapéutica inicialmente se definió como el grado en que el paciente sigue las instrucciones médicas.
Sin embargo, esta descripción del cumplimiento conlleva un comportamiento pasivo del paciente, quien recibe y ejecuta las instrucciones, pero dista de ser partícipe y activo a lo largo del curso del tratamiento. Este punto marca la diferencia entre cumplimiento y adherencia terapéutica, ya que esta última requiere la conformidad del paciente respecto de las recomendaciones, según aclara la OMS en su informe sobre la adherencia a los tratamientos a largo plazo (Shearer y Evans, 2001).
Para hacer referencia a la puesta en práctica de las recomendaciones de salud y/o terapéuticas se han utilizado indistintamente los términos cumplimiento y adherencia, estos se entienden como el proceso a través del cual el paciente lleva a cabo adecuadamente las indicaciones terapéuticas, es decir, cuando cumple las prescripciones recibidas para el manejo de una enfermedad.
La adherencia terapéutica implica una diversidad de conductas, por lo que ha sido considerada como un fenómeno múltiple y complejo. Para la evaluación de la adherencia terapéutica se han propuesto diversos sistemas de métodos: auto informes y autor registros de los pacientes, informes de personas próximas a estos, las evaluaciones del médico, mediciones bioquímicas y del consumo de medicamentos. También se plantea que lo idóneo es combinar la entrevista directa al paciente, la valoración de los logros con el tratamiento y la asistencia a las citas programadas (Ginarte, 2014).
En la opinión del autor antes mencionado, existen múltiples factores que influyen en la adherencia terapéutica física que han sido clasificados de la manera siguiente: a) factores directamente relacionados con el paciente, b) factores relacionados con la condición de la enfermedad, c) factores relacionados con aspectos socioeconómicos, d) factores relacionados con el tratamiento y e) factores relacionados con el sistema de salud, siendo estos últimos los que hacen referencia a aspectos o condiciones que determinan el comportamiento del paciente hacia el seguimiento de las recomendaciones y generan situaciones que impactan en la condición de salud y en el proceso de recuperación de la persona.
Entre los factores relacionados con los paciente se pueden citar la edad, sexo, expectativas, motivación, autoestima, conocimiento acerca de la enfermedad y su tratamiento, seguimiento de las instrucciones y efectividad del tratamiento.
Por otra parte, los relacionados con la enfermedad se pueden considerar los síntomas y signos clínicos de la misma, su estadio, duración, edad de inicio.
Entre los factores socioeconómicos que influyen sobre la adherencia son: duración del tratamiento, fracasos previos, cambios frecuentes de tratamiento, inminencia de efectos beneficiosos y disponibilidad de apoyo médico.
Los factores asociados al tratamiento son la duración, dosificación e intensidad del mismo, su frecuencia y la efectividad demostrada previamente en el mismo paciente u otros.
Finalmente, con el sistema de salud incluyen excesiva carga laboral para profesionales, falta de recursos, falta de monitorización y seguimiento periódico del paciente, actitudes negativas del personal que atiende al paciente (Tapias, 2014).
Beneficios de la adherencia terapéutica en otras enfermedades neurodegenerativas.
La adherencia terapéutica a ejercicios de neurorehabilitación es esencial para el tratamiento de las enfermedades neurodegenerativas y accidentes cerebrovasculares. Se han informado estudios de la adherencia terapéutica de pacientes con esclerosis múltiple (EM) y con infarto cerebral que se incorporaron a actividades físicas. Un ejemplo de esto es la adherencia al ciclismo.
Estos estudios demuestran que la adherencia a la práctica del ciclismo diario es una opción de ejercicio factible y segura para las personas afectadas moderadamente a severamente por la EM. No produjo efectos adversos ni aumento de los síntomas en ninguno de los participantes, y estos pudieron tolerar la intensidad del tratamiento, como lo demuestra el 100% de adherencia a la intervención en el programa (Barclay,Pérez, Paul y McFadyen, 2019).
Entre los beneficios que trae este tipo de opción terapéutica para la salud en los pacientes con EM y con accidentes cerebrovasculares están la reducción de la espasticidad de los miembros inferiores (Barclayet al; 2019); (Szecsi, Schlick, Schille, Pöllmann y Straube,2009), mejorías en la marcha (Yang, Lee, Lin, Hsu,Chen y Lin;2014); (Bauer, Krewer, Golaszewski, Koenig yMüller, 2015), mejoras tanto en la salud física como en la salud mental (Rampello, Franceschin, Piepoli, Antenucci, Lenti y Olivier,2007); (Caki, Nacir, Gen, Saraço?lu, Karagö y Erdem, 2010) y en el sistema cardiovascular (Barclay et al; 2019).
Se ha demostrado que el ejercicio tiene menos efectos secundarios y una mejor adherencia en comparación con los medicamentos (Hamer et al; 2009); (Cass, 2017), lo que hace suponer una mayor adherencia de los pacientes a estos, en comparación a los fármacos.
Un estudio realizado en la población alemana durante un período de 14 años demostró que los sujetos con elevada adherencia a la práctica de EF tenían un riesgo reducido de desarrollar la EA y tenían un mejor rendimiento en las pruebas neuropsicológicas (Sattler y Erickson, 2011), lamentablemente, en este estudio no se hicieron comparaciones con el efecto de los fármacos.
Otra enfermedad neurodegenerativa en la cual la adherencia terapéutica ha sido evaluada es la enfermedad de Párkinson. Una variedad de formas de ejercicio han demostrado ser prometedoras para mejorar la marcha y el equilibrio (Shulman, Katze, Ivey, Sorki, Favors y Anderson, 2013).
La adherencia en el programa de rehabilitación en el hogar, después de intervenciones de fisioterapia en los pacientes con EP, ha sido examinada en dos estudios los que revelaron notablemente valores significativos de adherencia, que oscilaba entre el 72% y el 86% (Canning, herrington y Lord, 2015) y (Chatto, York,Slade y Hasso, 2018)
En la actualidad existen pocos estudios sobre la adherencia terapéutica en las ataxias hereditarias, particularmente la ataxia espinocerebelosa tipo 2. En la provincia de Holguín, donde existe una alta prevalencia de esta enfermedad, se llevan a cabo importantes programas de rehabilitación basados en ejercicios físicos, los cuales han mejorado notablemente la calidad de vida de los pacientes (Schmitz, Montcel,Baliko, Berciano, Boesch y Depondt, 2006).
En un estudio realizado en esta provincia en pacientes con SCA2 se reportó una mejoría de los signos cerebelosos (Rodriguez-Diaz, Velázquez, Rodriguez, Aguilera, Laffita y Medrano, 2018)después de 24 semanas de tratamiento se obtuvo una asistencia promedio del 97,5%. Todos los individuos integrados al programa asistieron a más del 95% de las sesiones. Además, el índice del comportamiento de adherencia de los pacientes fue 98,28%.
En comparación con otros programas de fisioterapia y rehabilitación, los niveles de adherencia fueron mayores, lo cual es el resultado de la alta expectativa de eficacia y motivación del paciente debido a los impactos positivos del programa de adherencia aplicado en más de 600 de ellos con ataxia. Esta estrategia podría combinarse con otras alternativas farmacológicas para potenciar sus efectos en otras características sintomáticas motora y no motora de la enfermedad, y en última instancia, esto podría usarse como tratamiento preventivo durante las etapas prodrómicas.
Materiales y Métodos
Se realizó una revisión de la literatura en las siguientes bases de datos: Scielo, Pubmed, Cinahl y googleacademy.
Los resultados de la búsqueda fueron filtrados para descartar los artículos duplicados. Se incluyeron artículos originales o secundarios de cualquier diseño, que incluían las palabras claves en parte del título o resumen; en inglés o español, dada la facilidad de los autores para la comprensión de estos idiomas; publicados en revistas de ciencias de la salud entre los años 2010 y 2019, con la fiabilidad de conocer la definición actual del concepto de adherencia, así como los métodos empleados para medirla.
Resultados
Se encontraron un total de 80 artículos con los términos de búsqueda definidos, de los cuales 30 fueron excluidos por no tener claridad del concepto, para ver adherencia en enfermedades neurodegenerativas medir la adherencia al régimen terapéutico o por estar duplicados en las bases de datos. Finalmente, 10 artículos cumplieron con los criterios de búsqueda, de los cuales 4 abordaron la adherencia en enfermedades neurodegenerativas.
Se realizó una síntesis del concepto, la cual fue presentada en la introducción y la descripción de los factores empleados para evaluar la adherencia, a partir de la revisión de cada uno de los artículos encontrados.