Resumo:
Milhões de pessoas morrem no mundo anualmente por enfermidades crónicas.
A incidência mundial das lesões medulares pós-traumáticas
é alta, o qual constitui uma situação clínica
devastadora, tanto pela perda funcional que supõe como pela perda de
independência do indivíduo. Em pacientes lesados medulares a
prática de exercícios físicos forma parte dos programas
de neuro rehabilitación. A mesma intervém na prevenção
primária e secundária de comorbilidades como as enfermidades
cardiovasculares, respiratórias, diabetes, hipertensão, obesidade.
Com o objetivo de descrever o comportamento das enfermidades crônicas
não transmissíveis nos pacientes lesados medulares que foram
ao Centro Internacional de Restauração Neurológica (CIREN)
num período de cinco anos se realizou um estudo observacional, descritivo
e longitudinal. Mostra-a esteve constituída por 40 pacientes, nos que
se analisaram determinadas variáveis como a idade, sexo, e antecedentes
patológicos pessoais. Tiveram-se em conta métodos teóricos
(histórico-lógico, analítico-sintético), empíricos
(consulta a documentos oficiais) e estatísticos (medidas descritivas
para as variáveis de estudo). Na amostra estudada houve um predomínio
de pacientes do sexo masculino, com idades entre 25-35 anos. A cardiopatia
isquémica e a obesidade foram as enfermidades crónicas de maior
prevalência, com 15 e 10 pacientes respetivamente.
Palavras-chave: lesão medular; cardiopatia; obesidade; orientações
metodológicas
Introducción
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) representan uno de
los mayores desafíos del siglo XXI para la salud, pues son la principal
causa de muerte y de discapacidad en todo el mundo (Pérez et al., 2016
y Sánchez et al., 2020). Según las estadísticas
de la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de 40 millones
de personas mueren anualmente por ellas. Entre las principales enfermedades
causas de fallecimiento se encuentran las cardiovasculares (17.7 millones
cada año), seguidas del cáncer (8.8 millones), las enfermedades
neurológicas, las respiratorias (3.9 millones) y la diabetes (1.6 millones)
(OMS, 2020 y Serra, 2020).
Todas
estas enfermedades tienen en común que en su origen, su progresión
a la cronicidad o en las complicaciones que provocan está presente
el daño vascular. Una o más de ellas pueden concurrir en el
mismo paciente, una puede ser consecuencia de otra y compartir similares factores
de riesgo (Noa et al., 2019).
Según
Sánchez et al. (2020) las enfermedades neurológicas ocupan
un lugar preponderante y entre ellas, las lesiones medulares postraumáticas.
Al respecto, Galeiras et al. (2017) definen a la lesión medular
como el proceso patológico, producido por cualquier etiología,
que afecta a la médula espinal, pudiendo alterar la función
motora, sensitiva y autónoma por debajo del nivel de la lesión.
La complejidad del déficit neurológico y por tanto, del cuadro
clínico resultante, depende del nivel de la lesión, de la extensión
y de la afectación de la sustancia blanca o gris.
La
incidencia mundial de esta patología oscila entre los 4.5 y los 83/106
casos por año. En España es de 12-20/106 habitantes/año
tanto para la lesión traumática como no traumática (Alonso
y Rodríguez, 2020; Bárbara et al., 2017). La misma constituye
una situación clínica devastadora debido a la pérdida
funcional que supone y la eliminación de independencia del individuo.
A ello se le suma la inexistencia de un tratamiento curativo y la presencia
de complicaciones secundarias como la afectación del sistema urinario,
intestinal, dolores, espasticidad y disreflexia autonómica, que persisten
a lo largo de la vida. Es por ello que representa un reto a nivel personal,
familiar, sanitario, social y económico, que exige de procesos de atención
y rehabilitación interdisciplinares e intersectoriales (Alonso y Rodríguez,
2020).
Como
práctica necesaria y fundamental, la actividad física (AF) representa
un papel importante en la prevención primaria y secundaria de muchos
problemas asociados a la lesión medular (LM) (enfermedades cardiovasculares
y respiratorias, diabetes, hipertensión, dislipidemias). Personas con
LM que realizan mayor cantidad de actividad física son menos proclives
a desarrollar resistencia a la insulina, tienen menos riesgo de hipertensión
y una menor circunferencia abdominal (Rodríguez et al., 2019).
Los pacientes que ingresan al Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN) con secuelas de lesión medular para desarrollar programa neurorehabilitador, presentan ECNT asociadas como comorbilidades. Por tal motivo, el objetivo de la presente investigación es describir el comportamiento de las enfermedades crónicas no transmisibles entre estos pacientes y proponer para su tratamiento las orientaciones metodológicas incluidas en el Programa de Rehabilitación Física. Estas orientaciones mejoran la calidad de la atención de las personas y estandarizan los criterios para evaluarlas. Además, permiten intervenciones efectivas, basadas en evidencias científicas.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y longitudinal. El
universo estuvo constituido por 200 pacientes que ingresaron al Centro Internacional
de Restauración Neurológica (CIREN) durante un periodo de 5
años, desde el primero de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2019.
De estos fueron seleccionados como muestra 40 pacientes con diagnóstico
de lesión medular, que representaron el 5 % del total de casos.
Se escogieron como criterios de inclusión los siguientes:
-Pacientes mayores de 18 años de edad de ambos sexos.
-Pacientes con antecedentes patológicos de una enfermedad crónica
no transmisible.
-Pacientes con diagnóstico de lesión medular.
-Pacientes que dieron su consentimiento a participar en la investigación.
Y como criterios de exclusión:
-Pacientes menores de edad.
-Pacientes sin antecedentes de enfermedad crónica.
-Pacientes que no dieron su consentimiento para participar en la investigación.
Se
realizó una revisión de 200 historias clínicas de pacientes
ingresados en el CIREN, escogidas al azar, con necesidad de neurorehabilitación,
con antecedentes patológicos personales (APP) de una ECNT. De las mismas
se extrajeron las siguientes variables: edad, sexo, tipo de lesión
medular, y APP. Estas variables fueron vaciadas en una base de datos confeccionada
para este fin. Con la información validable se llevó a cabo
el plan de tabulación con tablas de presentación y gráficos
correspondientes. Las tablas y gráficos se confeccionaron mediante
el sistema Excel sobre Windows XP.
La
investigación se sustenta en los principios de la ética, con
resguardo al derecho de los sujetos a proteger su integridad, registrados
en la declaración de Helsinki (Asociación Médica Mundial,
1964), y enmendados por las Asambleas Mundiales de Hong Kong en 1983; Edimburgo
2000; Tokio 2004; Seúl 2008 y Fortaleza, Brasil, 2013. Estos principios
se tuvieron presente durante el desarrollo de la investigación.
El
estudio tiene una finalidad científica, sin afectaciones al medioambiente,
ni riesgos predecibles. La información obtenida no se empleará
para fines fuera del marco de la investigación.
Se utilizaron métodos teóricos, empíricos y estadísticos.
Ellos fueron:
Métodos
teóricos
Histórico-lógico: se utilizó en la búsqueda de
los antecedentes teóricos del tema a investigar.
Analítico-sintético: permitió analizar la información
estudiada para luego llegar a la síntesis, y establecer criterios y
conclusiones sobre la problemática a investigar.
Hipotético-deductivo: se utilizó para inferir sobre el objeto
de estudio, campo de acción y objetivos, para dar solución desde
la teoría al problema científico formulado.
Métodos
empíricos
Consulta a documentos oficiales: las historias clínicas de los pacientes
permitieron establecer una caracterización minuciosa de los mismos.
Método
estadístico
Se emplearon las medidas descriptivas para las variables de estudio.
Resultados
El Gráfico 1 muestra predominio del sexo masculino (29) sobre el sexo
femenino (11) en los pacientes de la muestra estudiada. Ver gráfico
1.
Gráfico
1
Distribución de pacientes según sexo
Fuente: Historia Clínica
El Gráfico 2 muestra predominio de 14 pacientes incluidos en el grupo etario de 25-35 años, seguido por el grupo de edades comprendidas entre 36-45 años, con 13 pacientes y el de 46-55 años con 10 pacientes. Solo 3 pertenecen al grupo etario de 56 a 65 años de edad. Ver gráfico 2.
Gráfico
2
Distribución de pacientes según grupos etarios
Fuente: Historia Clínica
Entre
las enfermedades asociadas más frecuentes de la muestra la cardiopatía
isquémica estuvo presente en 15 pacientes para un 37.5 %, seguida por
las enfermedades respiratorias con 8 pacientes, que representa el 20 % y la
hipertensión arterial con 4 pacientes (10 %). Ver tabla 1.
Tabla
1
Distribución de pacientes con lesión medular y enfermedades
cardiorrespiratorias asociadas
Fuente:
Historias clínicas
En la
Tabla 2 se evidencia que la obesidad es la enfermedad endocrino-metabólica
más frecuente en pacientes con LM, representada por un total de 10
(25 %), seguida por la diabetes mellitus con 7 (17.5 %). Ver tabla 2.
Tabla
2
Distribución de pacientes con lesión medular y enfermedades
endocrino-metabólicas asociadas
Fuente:
Historias clínicas
Orientaciones
Metodológicas
Enfermedades Cardiorrespiratorias
Entrenamiento resistencia cardiorrespiratoria o aeróbico
-Tipo de Ejercicio: Nivel moderado de actividad aeróbica como caminar,
desplazamiento en la silla de ruedas, montar en bicicleta, theratrainer y
treadmill
-Frecuencia: 4-5 días/semana.
-Duración: 30-60 minutos. Si hay sobrepeso el incremento de la duración
debe ser hasta 150-250 minutos/semana.
-Intensidad: 40-70 % de VO2 máx. Controlar la frecuencia cardíaca
calculada mediante la fórmula: (220 - edad) x (0.4-0.7)
Entrenamiento contrarresistencia (pesas)
-Se realizará con poco peso y muchas repeticiones, en tandas de 10
a 20 repeticiones descansando periodos de 30-60 segundos. Evitar la maniobra
de Valsalva es muy importante, ya que produce elevaciones significativas de
la presión arterial.
Diseño de una sesión
-Inicio de la sesión de ejercicio físico: Realizar calentamiento
durante 7-10 minutos. Este periodo tiene como fin que el cuerpo adquiera la
temperatura adecuada, debe ser de poca intensidad y puede consistir en andar
o realizar estiramientos suaves y sin rebote.
-Ejercicios de vuelta a la calma: La duración mínima de esta
fase debe ser de unos 10 minutos, consiste en ejercicios aeróbicos
de baja intensidad y estiramientos. Los estiramientos se deben realizar en
los principales grupos musculares en periodos de 20 segundos de forma mantenida
para evitar rebote.
Enfermedades endocrino-metabólicas
-Tipo de Ejercicio: El ejercicio físico debe ser de tipo aeróbico.
Caminar es el ejercicio óptimo en las fases iniciales del programa.
Como alternativa, en fases iniciales también podrían realizarse
ejercicios acuáticos, o bicicleta estática con baja resistencia
al pedaleo.
-Duración: No es preciso realizar una única sesión por
día, sino que puede fragmentarse a lo largo del día. Para perder
peso es necesario alcanzar periodos largos de práctica de ejercicio
físico, 1 hora al día en una única sesión.
-Frecuencia: El número de días de práctica de ejercicio
físico a la semana debe ser alto para conseguir un aumento en el consumo
de oxígeno y por ende del gasto energético de una forma sostenida.
Se deben prescribir como mínimo 5 días a la semana.
-Intensidad: La intensidad del ejercicio debe ser baja y acorde al nivel de
forma física del paciente, quien debe estar en el límite inferior
de la frecuencia cardíaca de entrenamiento. En pacientes obesos y con
peor forma física, puede que sea necesario prescribir ejercicios en
los que alcance una frecuencia cardíaca por debajo del intervalo de
frecuencias cardíacas de entrenamiento. Aumentar progresivamente hasta
igualarse a las intensidades recomendadas para individuos sanos.
-Velocidad de progresión: A partir del segundo o tercer mes, si la
forma física mejora, se puede valorar la posibilidad de incrementar
también la intensidad de la actividad física realizada. Para
incrementarla se recomiendan ejercicios sobre bicicleta estática (con
incremento progresivo de la resistencia al pedaleo en el mismo tiempo de duración
de la sesión) o ejercicios en piscina, que tienen la ventaja de causar
un menor impacto osteoarticular y musculotendinoso.
Programa de entrenamiento
Fase inicial: Se puede empezar con tres sesiones de ejercicio aeróbico
consistentes en caminar a ritmo moderado en tandas de unos 5 minutos de duración
máxima. A lo largo de las 2 o 3 primeras semanas, si no existe sobrecarga
osteoarticular importante, se puede incrementar progresivamente la duración
o el número de sesiones al día, hasta realizar unas cuatro sesiones
diarias (un total de media hora al día) al final de las primeras 2
o 3 semanas. Duraciones y evolución similar pueden aplicarse a otros
ejercicios como la bicicleta estática o los ejercicios en piscina.
Fase de progresión: En este período el objetivo fundamental
es que la práctica de ejercicio genere un aumento del gasto energético.
Como en muchas ocasiones el estado físico del individuo no permite
realizar sesiones de alta intensidad, lo ideal es aumentar progresivamente
el tiempo de las sesiones hasta llegar a una duración de una hora diaria,
5-6 días a la semana. Si el nivel de forma física del individuo
lo permite, la práctica de danza aeróbica puede ser un ejercicio
adecuado para progresar en duración e intensidad, sobre todo si se
practica en el agua. Al cabo de unos 2 meses de iniciar el programa de ejercicio
lo ideal es que la intensidad de este permita alcanzar al menos los valores
del límite inferior de la frecuencia cardíaca de entrenamiento
considerado para cada individuo.
Fase de mantenimiento: Uno de los problemas más frecuentes es la elevada
tasa de abandono de los programas de ejercicio físico en pacientes
obesos o con sobrepeso. Algunas de las causas más habituales son la
pérdida escasa de peso que se logra en un elevado porcentaje de pacientes,
la aparición de lesiones articulares o musculares por mayor impacto
del ejercicio sobre estas estructuras, falta de tiempo, ya que precisan sesiones
más prolongadas de ejercicio, y escaso nivel de autoconfianza y disciplina.
En cualquier caso, lo recomendable es acumular al menos 45 minutos de ejercicio
de intensidad moderada casi todos los días de la semana, como forma
de disminución de peso a largo plazo.
Discusión
Según
Rodríguez et al. (2019) la principal causa de
muerte en la fase crónica son las enfermedades cardiovasculares, debido
a que la capacidad aeróbica es una medida indirecta del riesgo de enfermedad
cardiovascular y se ha comprobado una asociación entre el nivel de
la lesión y el VO2 max. Las personas con LM presentan una hipocinesia
circulatoria que genera una acumulación de sangre venosa en los miembros
inferiores y frecuentemente en la parte baja del tronco, debido al escaso
movimiento de estos miembros, así como al control limitado del sistema
nervioso (SN) especialmente el SN simpático, por debajo del nivel de
la lesión. Como consecuencia de esta alteración existe una disminución
del gasto cardíaco y del volumen sistólico, su aumento se corresponde
con la altura de la lesión.
No existe
una asociación bien definida entre la obesidad y las lesiones de la
médula espinal. Las alteraciones en cuanto al peso corporal a menudo
se relacionan con el momento en que comienza la fisioterapia, aunque es usual
que los pacientes comiencen el tratamiento de rehabilitación una vez
que muestran mejores condiciones para enfrentar el mismo (ausencia de úlceras
por presión, sepsis, mejoría del peso corporal).
Algunos
pacientes aumentan de peso debido al encamamiento prolongado y al poco gasto
de energía, por otra parte se recoge que generalmente muchos de estos
pacientes presentan atrofia muscular por la inactividad física, y déficit
proteico energético como resultado de estadías prolongadas en
los servicios de salud y de la disminución del aporte de nutrientes
al utilizar vías alternativas para la nutrición (nutrición
parenteral, nutrición enteral por otros orificios no habituales como
la gastrostomía).
Estudios han reflejado la desnutrición que se establece de forma precoz en el paciente con un trauma raquimedular, dado por un incremento en las pérdidas de nitrógeno, disminución de la síntesis proteica, y disminución de la efectividad de la mucosa del tubo digestivo en el proceso de absorción de nutrientes (Fox et al., 2018 y Reintam et al., 2017).
Conclusiones
La lesión medular postraumática en pacientes ingresados
en CIREN tiene una mayor incidencia en el sexo masculino y en edades comprendidas
entre 25 y 35 años. Se asocia frecuentemente a enfermedades como la
cardiopatía isquémica y la obesidad, seguida por enfermedades
respiratorias, diabetes mellitus e hipertensión arterial.
Las orientaciones metodológicas del estudio mejoran la calidad de la atención de los pacientes, permiten estandarizar los criterios de evaluación y la elaboración de un programa de rehabilitación personalizado a cada uno.
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